Aanmeldformulier voor adolescenten

Om goede zorg te kunnen bieden is het van belang dat we vanaf het begin de juiste gegevens hebben. Wil je het onderstaande formulier zo volledig mogelijk invullen?

Alle gegevens die in dit formulier worden ingevuld, slaan wij op in ons Elektronisch Patiëntendossier. Deze vallen onder het medisch geheim en worden overeenkomstig alle richtlijnen streng beveiligd. Ons SSL certificaat zorgt dat de gegevens veilig en versleuteld zijn als je ze via dit formulier naar ons verstuurt.

Heb je moeite met, of bezwaren tegen het invullen van het formulier? Bel dan naar 06-37023291 of mail naar info@psychologenpraktijkwaalre.

(* = verplichte velden)


*

*

*

Geslacht: *




Administratieve gegevens:

Adres:

*
*
*

*
*


*

Identiteitsbewijs:*







*

Let op, je BSN en het nummer van je identiteitsbewijs zijn twee verschillende nummers!
Deze informatie is nodig voor de facturering.



*
*
Dit is nodig voor de financiering van je behandeling.




Vragen ten behoeve van de intake:

*










Voorwaarden:

Ik heb de algemene voorwaarden, het privacystatement en
de informatie over het aanmelden gelezen en ga hiermee akkoord.*

Ik ga akkoord met mondelinge en schriftelijke uitwisseling van gegevens tussen Psychologenpraktijk Waalre en de verwijzer. *


Je bent nu klaar met het invullen van de gegevens. Klik op 'verstuur' om uw aanmelding af te ronden. Wij nemen zo snel mogelijk contact met je op.

Vul alstublieft het formulier volledig in.